Inscribase PARENT/CAREGIVER SELF REFERRAL FORM *información requeridaNombre del padre o madre/encargado del niño/a* Numero de Telefono*Dirección* Medio de contacto preferido* Teléfono Correo electrónico Texto Correo Electrónico Mejor momento para contactar a los padres (centro de llamadas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana)* Nombre y Apellido del Niño/a* Fecha de Nacimiento del Niño/a (o fecha probable de parto)* Child's Gender* Idioma Preferido Aseguranza (Por ejemplo: CCHP, Anthem Blue Cross) ¿Cómo podemos ayudarlo mejor? (marque todo lo que corresponda) Respondiendo una pregunta o inquietud sobre el niño Ayudarle a encontrar recursos comunitarios Conectándolo con la herramienta de evaluación (Cuestionario según edades y etapas) Mediante actividades apropiadas para la edad Enviando información sobre el embarazo ¿Tiene dudas, comentarios o alguna pregunta?Raza/Etnia Consentimiento* Si, estoy de acuerdo El Contra Costa Crisis Center ha sido contratado por First 5 Contra Costa para servir como especialistas del centro de llamadas de Help Me Grow en el 211. Al dar su consentimiento, usted, como padre o tutor, acepta esta referencia a Help Me Grow (HMG) y entiende que Help Me Grow se comunicará con usted acerca de su hijo. Esto incluye el permiso para que Help Me Grow y su proveedor colaboren, si es necesario, compartiendo los resultados del cuestionario de desarrollo de su hijo, los recursos y referencias proporcionados a su hijo, y los resultados de las referencias. Δ