Inscribase PROVIDER REFERRAL INFORMATION *información requeridaPersona que completa el formulario*Proveedor de atención médica de familiaProveedor de serviciosProveedore de educación infantilNombre de la organización o clínica* Dirección* Teléfono*Numero de Fax* Persona de contacto* Información de la familiaNombre del padre/madre/tutor* Teléfono*Dirección Medio de contacto preferido Teléfono Correo electrónico Texto Correo Electrónico Mejor momento para contactar a los padres (centro de llamadas disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana) Nombre completo del niño* Child's Date of Birth (or Due Date)* MM slash DD slash YYYY Idioma Preferido Preferred Language Aseguranza (Por ejemplo: CCHP, Anthem Blue Cross) Comentarios / Preocupaciones*Raza/Etnia Tengo permiso para compartir información de la familia.* SÍ NO El Centro de Crisis de Contra Costa ha sido contratado por Los Primeros 5 de Contra Costa para actuar como Especialistas del Centro de Llamadas de Help Me Grow en 211. Al marcar esta caja, usted como proveedor reconoce que ha recibido el consentimiento verbal de los padres para esta referencia a Help Me Grow (HMG) y los padres entienden que Help Me Grow los contactará acerca de sus hijos. Esto incluye el permiso para que Help Me Grow y usted como el proveedor colaboren compartiendo los resultados de la evaluación del desarrollo del niño, los recursos y las referencias que se proporcionaron a la familia y los resultados de los enlaces de recursos o referencias reales. Para conectar a una familia con Help Me Grow, el padre o tutor debe proporcionarle un consentimiento verbal.¿Tiene dudas, comentarios o alguna pregunta? ¿Esta familia autorizó a ser contactada por Help Me Grow Contra Costa? Δ